Author: Frau PD Dr. Ulrike Denzer, UKE-Hamburg.

Leber-Histologie und bildgebende Verfahren

1. Leberhistologie

Die Gewinnung einer Leberbiopsie ist das genaueste diagnostische Verfahren zur Abklärung von Ursache und Ausmaß einer Leberschädigung.

Neben der ursächlichen Klärung einer unklaren Leberwerterhöhung ermöglicht die feingewebliche Untersuchung der Leberprobe auch bei chronischen Lebererkrankungen mit wegweisender serologischer Diagnostik (z.B. chronische Hepatits C) über die Graduierung von Bindegewebe in der Leber (Staging) und Entzündung (Grading) eine Aussage zur Therapieindikation sowie eine prognostische Einschätzung des zu erwartende

1.1  Techniken zur Leberhistologiegewinnung

Perkutane Leberbiopsie: Bei der perkutanen Leberbiopsie wird der rechte Leberlappen ausgehend vom Zwischenrippenraum punktiert, nachdem eine lokalerBetäubung von Haut, Bauchfell und Leberkapsel erfolgt ist. Die Punktion erfolgt in Rückenlage. Die geeignete Punktionsstelle wird zuvor durch Ultraschall festgelegt. Zur Überwachung nach dem Eingriff werden Bettruhe, Nahrungskarenz und regelmäßige halbstündige Kontrollen von Herzfrequenz und Blutdruck für sechs Stunden empfohlen. Komplikationen können bei der perkutanen Leberbiopsie in 1-5 % der Fälle auftreten, meist handelt es sich um Scherzen in der rechten Schulter oder leichte Kreislaufreaktionen. Schwerwiegende Komplikationen in Form von Nachblutungen kommen bei 0,1 – 0,3 % vor. 61 % der Komplikationen werden innerhalb von 2 Stunden nach Punktion und 96 % der Komplikationen innerhalb von 24 Stunden nach Punktion manifest, daher kann eine stationäre Aufnahme über Nacht sinnvoll sein .

1.1.2 Mini-Laparoskopie (Bauchspiegelung):

Die laparoskopisch gezielte Biopsie verbindet die Beurteilung unter Sicht und die feingewebliche Beurteilung der Leber. Dies ist insbesondere bei der Diagnostik der Leberzirrhose vorteilhaft, da die alleinige feingewebliche Beurteilung des Stanzzylinders bei perkutaner Leberbiopsie das Ausmaß des Leberschadens in bis zu 30 % der Fälle unterschätzen kann. Ursächlich für die Unterschätzung können eine frühe Zirrhose, eine unregelmäßige Verteilung der Veränderungen und auch eine zu kleine Leberprobe sein. Zusätzlich kann die Laparoskopie in Fällen unklarer Lebererkrankung kleine zusätzliche Befunde und Veränderungen an der Leberoberfläche wie Granulome bei Sarkoidose und Mikroabszesse bei infektiöser Lebererkankung erfassen. Eine wenig traumatische Variante der diagnostischen Laparoskopie ist die Mini-Laparoskopie mit Instrumentendurchmessern von 2 mm. Die Untersuchung erfolgt unter Schlafnarkose ähnlich einer Magen – oder Darmspiegelung. Die Minioptik wird in Nabelnähe nach zusätzlicher lokaler Betäubung eingebracht und die Bauchdecke durch Einleiten von etwa 1,5 Litern Lachgas angehoben, danach wird die Leber und der Bauchraum beurteilt und unter Sicht eine Leberprobe entnommen. Hierzu ist ein zweiter kleiner Einstich nötig. Sollte es zu einer Blutung nach Leberbiopsie kommen, kann eine Blutungstillung mit Koagulationsstrom durchgeführt werden. Abschliessend wird das Lachgas wieder aus dem Bauchraum abgelassen, die beiden Biopsiestellen werden mit einem Pflaster versorgt. Die Überwachung entspricht der Überwachung nach perkutaner Leberbiopsie, auch hier ist eine stationäre Übernachtung sinnvoll. Die Komplikationsrate der Methode ist gering und liegt in Studien durch die Möglichkleit zur Blutstillung eher unter der Komplikationsrate der perkutanen Leberbiopsie. Häufigere Beschwerden sind Schmerzen in der Schulter und ein Druck im Bauchraum am Tag der Untersuchung.

2.0 Nicht invasives Fibrosestaging durch transiente Elastographie (Fibroscan):

Die transiente Elastographie (Fibroscan, Echosense) ist eine neue Methode, die auf der Messung der Leberelastizität durch Ultraschall beruht. Diese spiegelt das Ausmaß von Bindegewebe in der Leber wieder.

2.1 Technik und Untersuchungsmethode:

Das System besteht aus einem Ultraschallkopf kombiniert mit einem Vibrationsmodul, welcher rechts im Zwischenrippenraum aufgesetzt eine Vibrationswelle von niedriger Geschwindigkeit und geringer Amplitude ins Lebergewebe sendet. Die Vibration induziert eine elastische Welle, die sich im Lebergewebe ausbreitet. Durch gepulste Ultraschallwellen wird die Geschwindigkeit der elastischen Welle im Lebergewebe in einer Distanz von 2,5 bis 6,5 cm unterhalb des Hautniveaus gemessen. Dies entspricht einer Messstrecke von 4 cm im Lebergewebe. Die Geschwindigkeit korreliert mit der Lebersteifigkeit und damit mit der Menge an Bindegewebe in der Leber. Je steifer das Gewebe, ist desto schneller ist die elastische Welle. Die Ergebnisse werden in kilopascal (kPa) angegeben.

Die Untersuchung wird am nicht nüchternen Patienten durchgeführt, ist nicht schmerzhaft und dauert etwa 5 bis 10 Minuten. Dabei wird ein Mittelwert von 10 Messungen ermittelt.

2.2 Wissenschaftliche Daten:

Die Methode wurde in Studien an Patienten mit chronischen Lebererkrankungen evaluiert im Vergleich zur Bindegewebsmessung in der Leberprobe in der feingeweblichen Untersuchung.

Dabei wurden in einer prospektiven Untersuchung an 327 Patienten mit chronischer Hepatits C für die Vorhersage einer Leberzirrhose für den Wert von 14,6 kPa eine Sensitivität (Treffsicherheit zur Vorliegen einer Leberzirrhose) von 86 %, eine Spezifität (Treffsicherheit zum Ausschluss einer Leberzirrhose) von 96 %. Weitere Studien an Patienten mit chronischen Lebererkrankungen basierend auf einem gemischten Ursachenkollektiv (chronische Hepatitis C und B, Alkoholische und Nichtalkoholische Lebererkrankung) ermittelten das Vorliegen einer Zirrhose bei einem Wert von 17,6 kPa mit einem positiv und negativen Vorhersagewert von 90 %. Anhand der vorliegenden Daten erscheint mit dieser nicht invasiven Leberelastizitätsmessung die Diagnose einer Leberzirrhose mit hoher diagnostischer Genauigkeit bestimmbar. Die diagnostische Genauigkeit der Methode nimmt allerdings bei Vorliegen niedrigerer Bindegewebsgrade in der Leber ab, da es hier häufig zu Überschneidungen der ermittelten Werte kommt.

Zusammenfassung:

Aufgrund der unkomplizierten, schnellen Durchführbarkeit und des nicht invasiven Charakters ist die Methode insbesondere zur Verlaufskontrolle der Bindegewebsvermehrung im Lebergewebe bei chronischen Lebererkrankungen geeignet. Bei der Erstuntersuchung von chronischen Lebererkrankungen ist zu genauen Einschätzung von Bindegewebsvermehrung (Staging) aber auch der vorliegenden Entzündung (Grading) dennoch eine Leberprobeentnahme zu erwägen

Wir danken Frau Dr. Denzer für diesen Beitrag.